圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南(2017)

圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南工作組

神經(jīng)管缺陷(neural tube defects,NTDs)，又稱(chēng)神經(jīng)管畸形，是由于胚胎發(fā)育早期神經(jīng)管閉合不全所引起的一類(lèi)先天缺陷，主要臨床類(lèi)型包括無(wú)腦、脊柱裂和腦膨出。無(wú)腦和嚴(yán)重腦膨出常引起死胎、死產(chǎn)，少數(shù)雖可活產(chǎn)，但存活時(shí)間很短；脊柱裂和輕度腦膨出患兒雖可存活，但無(wú)法治愈，常導(dǎo)致終身殘疾，表現(xiàn)為下肢癱瘓、大小便失禁、智力低下等。脊柱裂患兒還易并發(fā)腦積水，患兒多過(guò)早夭折。因此，NTDs是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，給患兒家庭帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消耗有限的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，影響出生人口素質(zhì)。

為預(yù)防NTDs，原國(guó)家衛(wèi)生部于2009年6月啟動(dòng)了“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，為農(nóng)村戶(hù)籍有生育計(jì)劃的婦女免費(fèi)提供葉酸增補(bǔ)劑^[1]；此后，有生育計(jì)劃的城鎮(zhèn)戶(hù)籍?huà)D女也被納入葉酸增補(bǔ)劑發(fā)放對(duì)象。

為了解答婦幼保健人員和公眾在增補(bǔ)葉酸預(yù)防NTDs方面存在的疑問(wèn)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)出生缺陷防治與分子遺傳分會(huì)組成圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷工作組，制定本指南。

本指南是在充分復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，參考其他國(guó)家和世界衛(wèi)生組織的指南或建議，并結(jié)合NTDs在中國(guó)的分布特點(diǎn)、居民膳食葉酸攝入情況及血液葉酸水平等因素后制定的。

本指南標(biāo)記的證據(jù)強(qiáng)度和推薦分級(jí)依據(jù)加拿大預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(The Canadian Task Force on Preventive Health Care)的標(biāo)準(zhǔn)^[2]，見(jiàn)表1和表2。

表1　本指南標(biāo)記的證據(jù)強(qiáng)度^[2]

表2　本指南標(biāo)記的推薦分級(jí)^[2]

核心推薦

對(duì)每名備孕或孕早期婦女，應(yīng)采集夫妻雙方的疾病史、生育史、家族史、飲食情況、藥物服用情況、行為習(xí)慣等信息，并進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)以下情況，提出婦女增補(bǔ)葉酸的建議。

1. 無(wú)高危因素的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.4 mg(II-1A) 或0.8 mg葉酸(IA)，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月。

2. 有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)4 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(IA)。鑒于國(guó)內(nèi)沒(méi)有4 mg而有5 mg葉酸劑型，亦可每日增補(bǔ)5 mg葉酸。

3. 夫妻一方患神經(jīng)管缺陷或男方既往有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)4 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-2A)。鑒于國(guó)內(nèi)沒(méi)有4 mg而有5 mg葉酸劑型，亦可每日增補(bǔ)5 mg葉酸。

4. 患先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級(jí)直系親屬中有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-2A)。

5. 患糖尿病、肥胖或癲癇的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-2A)。

6. 正在服用增加胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)藥物的婦女：正在服用卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來(lái)烯胺等藥物的婦女，建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-2A)。

7. 患胃腸道吸收不良性疾病的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-2A)。

個(gè)性化增補(bǔ)

婦女如有以下情況，可酌情增加補(bǔ)充劑量或延長(zhǎng)孕前增補(bǔ)時(shí)間：①居住在北方，尤其北方農(nóng)村；②飲食中新鮮蔬菜和水果食用量??；③血液葉酸水平低；④MTHFR 677位點(diǎn)TT基因型；⑤備孕時(shí)間短。

對(duì)于高同型半胱氨酸血癥婦女，建議每日增補(bǔ)至少5 mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考慮受孕，且持續(xù)每日增補(bǔ)5 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-3A)。

在建議增補(bǔ)葉酸的同時(shí)，應(yīng)告知婦女多食用富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜和新鮮水果；同時(shí)，養(yǎng)成健康的生活方式，保持合理體重，采取綜合措施，降低胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)(II-2A)。

一、NTDs的胚胎發(fā)生特點(diǎn)

正常情況下，人類(lèi)的胚胎神經(jīng)管在受孕后第21天(相當(dāng)于末次月經(jīng)后第35天)開(kāi)始閉合，至第28天(相當(dāng)于末次月經(jīng)后第42天)完成閉合^[3]。如果在此期間母親體內(nèi)葉酸水平不足，胎兒神經(jīng)管閉合就可能會(huì)出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致NTDs。神經(jīng)管前端閉合障礙會(huì)導(dǎo)致無(wú)腦，后端閉合障礙會(huì)導(dǎo)致脊柱裂，前端后部局限性閉合障礙會(huì)導(dǎo)致腦膨出，整個(gè)神經(jīng)管閉合障礙將會(huì)導(dǎo)致顱脊柱裂(屬于無(wú)腦的一種類(lèi)型)。由于胚胎神經(jīng)管開(kāi)始閉合時(shí)許多婦女并不知道已受孕，而得知受孕后再增補(bǔ)葉酸就錯(cuò)過(guò)了預(yù)防NTDs的最佳時(shí)機(jī)，因此，增補(bǔ)葉酸應(yīng)從孕前開(kāi)始。鑒于許多妊娠并非計(jì)劃之中，所以建議可能懷孕的育齡婦女均應(yīng)每日增補(bǔ)葉酸。

二、NTDs在中國(guó)的分布特征

NTDs患病率分布在中國(guó)呈現(xiàn)北方高于南方的特點(diǎn)。原國(guó)家衛(wèi)生部1986～1987年間對(duì)全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)和直轄市的出生缺陷發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，除西藏自治區(qū)外，長(zhǎng)江流域以北15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的NTDs圍產(chǎn)期患病率平均為4.5‰，最高為10.5‰；長(zhǎng)江流域以南13個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的NTDs圍產(chǎn)期患病率平均為1.1‰，最低為0.7‰^[4]?？梢?jiàn)，NTDs患病率在中國(guó)北方和南方之間差異巨大。NTDs患病率地域之間的差異至今仍然存在^[5]。中國(guó)NTDs患病率分布的另一個(gè)特點(diǎn)為農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。根據(jù)全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)，2006～2008年全國(guó)城鎮(zhèn)居民的NTDs圍產(chǎn)期患病率為1.0‰，農(nóng)村居民為2.2‰；這一差距在北方地區(qū)更明顯，分別為1.2‰和3.0‰^[5]。如果將因產(chǎn)前診斷而引產(chǎn)的NTDs病例計(jì)算在內(nèi)，2014年北方部分農(nóng)村地區(qū)的NTDs總患病率高達(dá)31.5‰^[6]。

三、葉酸的生物利用率及需要量

葉酸又稱(chēng)維生素B₉，在人體內(nèi)不能合成，只能外源性攝入。深綠色蔬菜、柑橘類(lèi)水果、豆類(lèi)、堅(jiān)果、動(dòng)物肝臟等食物內(nèi)富含天然葉酸(folate)。藥物、增補(bǔ)劑、強(qiáng)化食品內(nèi)添加的葉酸多為人工合成葉酸(folic acid)。天然葉酸的生物利用率低，只有人工合成葉酸的60%左右。在估計(jì)葉酸總攝入量時(shí)，以1μg天然葉酸為1個(gè)單位的膳食葉酸當(dāng)量，將增補(bǔ)的人工合成葉酸進(jìn)行折算：1μg人工合成葉酸按1.7μg膳食葉酸當(dāng)量計(jì)算。總膳食葉酸當(dāng)量(μg)=膳食葉酸(μg)+1.7×合成葉酸(μg)^[7]。

非妊娠婦女的葉酸平均需要量(estimated average requirement,EAR)為每日320 μg膳食葉酸當(dāng)量，推薦攝入量(recommended dietary allowance,RDA或recommended nutrient intake,RNI)為每日400 μg；妊娠婦女的EAR為每日520 μg，RDA為每日600 μg^[8]。平均需要量指的是滿(mǎn)足一半(50%)婦女所需的劑量，而推薦攝入量指滿(mǎn)足絕大多數(shù)(97%～98%)婦女所需的劑量^[8]?？赡軕言谢蛴猩?jì)劃的婦女，應(yīng)通過(guò)食用富含葉酸食品(蘆筍、菠菜、西蘭花、黃豆、柑橘類(lèi)水果、干果等)達(dá)到推薦攝入量。

妊娠期從增補(bǔ)劑或強(qiáng)化食品獲取的葉酸可耐受最高攝入量(tolerable upper intake level,UL)為每日1 mg。UL是平均每日可以攝入某種營(yíng)養(yǎng)素的最高量，這一劑量對(duì)一般人群中的幾乎所有個(gè)體都不至于產(chǎn)生健康損害^[8]。

四、不同地區(qū)育齡婦女的膳食葉酸攝入量和血液葉酸水平

中國(guó)北方地區(qū)育齡婦女膳食葉酸攝入量低于南方地區(qū)育齡婦女；在北方地區(qū)，農(nóng)村育齡婦女膳食葉酸攝入量低于城鎮(zhèn)婦女；在南方地區(qū)，農(nóng)村育齡婦女的膳食葉酸攝入量接近或略高于城鎮(zhèn)婦女^[9]。

在北方NTDs高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婚檢婦女每日葉酸攝入量中位數(shù)(四分位間距)為103 μg(69～147 μg)，不及EAR(320 μg)的1/3；99%的婦女每日葉酸攝入量達(dá)不到EAR，所有婦女每日葉酸攝入量均未達(dá)到RDA(400 μg)^[10]。

血液葉酸水平與膳食葉酸攝入量的分布相似，即北方地區(qū)育齡婦女血液葉酸水平低于南方地區(qū)育齡婦女；北方農(nóng)村育齡婦女血液葉酸水平低于城鎮(zhèn)婦女^[9,11]；在南方，農(nóng)村育齡婦女血液葉酸水平低于城鎮(zhèn)婦女^[11]，但亦有前者高于后者的報(bào)道^[9]。最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)北方某神經(jīng)管缺陷高發(fā)地區(qū)，近期有生育計(jì)劃的婦女中，88%血漿葉酸濃度低于18 nmol/L^[12]；46%孕早中期婦女的紅細(xì)胞葉酸濃度低于906 nmol/L(未發(fā)表資料)。因此，對(duì)于生活在北方，尤其是生活在北方農(nóng)村地區(qū)的育齡婦女，可以適當(dāng)提高葉酸增補(bǔ)劑量。

五、婦女膳食葉酸攝入量高可降低胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)

美國(guó)南卡羅來(lái)納州的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，與膳食葉酸攝入量最低四分位組相比，攝入量最高四分位組的NTDs風(fēng)險(xiǎn)降低60%(OR=0.40,95% CI:0.19～0.84)^[13]。美國(guó)加利福尼亞州的另一項(xiàng)病例對(duì)照研究也獲得了類(lèi)似結(jié)果，與膳食葉酸攝入量最低四分位組相比，最高四分位組NTDs風(fēng)險(xiǎn)降低31%(OR=0.69,95% CI:0.47～1.0)^[14]。因此，通過(guò)改變膳食結(jié)構(gòu)，增加葉酸攝入量，具有降低胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)的作用(II-2A)。

六、圍受孕期葉酸缺乏增加胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)

妊娠婦女血液葉酸水平與胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的負(fù)相關(guān)。比如，紅細(xì)胞葉酸濃度<340 nmol/L時(shí)，NTDs發(fā)病率為6.6‰，而當(dāng)紅細(xì)胞葉酸濃度升高至906 nmol/L以上時(shí)，NTDs發(fā)病率降低至0.8‰^[15]，表明婦女圍受孕期血液葉酸濃度低，生育NTDs患兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。

七、圍受孕期增補(bǔ)葉酸降低胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)

20世紀(jì)80年代初，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British Medical Research Council)在7個(gè)國(guó)家的33所醫(yī)院，開(kāi)展了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證增補(bǔ)大劑量葉酸是否能夠預(yù)防NTDs的再發(fā)(前次妊娠為NTDs的婦女再次生育NTDs患兒)。1 817名高危婦女被隨機(jī)分為4組：?jiǎn)渭內(nèi)~酸(4 mg)、多種維生素(維生素A、D、B₁、B₂、B₆、C以及煙酰胺)、含葉酸多種維生素、無(wú)維生素(硫酸鐵及磷酸二鈣)。從妊娠之前開(kāi)始服用，直至妊娠滿(mǎn)12周。1 195名婦女有完整妊娠結(jié)局資料，且知道胎兒是否患NTDs。共發(fā)生27例NTDs病例，其中6例在葉酸組(單純?nèi)~酸組與含葉酸多種維生素組)，21例在非葉酸組(多種維生素組與無(wú)維生素組)。增補(bǔ)葉酸可降低72%的NTDs再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；全程服藥可降低83%的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；不含葉酸的多種維生素?zé)o預(yù)防作用^[16]。證明每日增補(bǔ)4 mg葉酸可有效降低NTDs的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(IA)。

同期，在匈牙利進(jìn)行了一項(xiàng)增補(bǔ)葉酸預(yù)防NTDs初發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究。計(jì)劃懷孕的婦女(大多數(shù)為初次懷孕)被隨機(jī)分配到含葉酸維生素組(0.8 mg葉酸和11種其他維生素、4種礦物質(zhì)、3種微量元素)或微量元素組(含銅、鋅和很低劑量的維生素C)，從妊娠前至少28天開(kāi)始每日服用1次，直至妊娠滿(mǎn)2個(gè)月。4 753名婦女確診妊娠，其中含葉酸維生素組2 104名和微量元素組2 052名婦女的妊娠結(jié)局明確。微量元素組發(fā)生NTDs 6例，含葉酸維生素組無(wú)NTDs病例。兩組之間NTDs發(fā)病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)；另外，含葉酸維生素組的總先天畸形發(fā)病率(13.3‰)低于微量元素組(22.9‰)^[17]。該研究證明，圍受孕期每日增補(bǔ)含0.8 mg葉酸的多種微量營(yíng)養(yǎng)素可降低NTDs的初發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(IA)。

20世紀(jì)90年代，原北京醫(yī)科大學(xué)和美國(guó)疾病控制中心在中國(guó)河北、江蘇和浙江3省進(jìn)行了一項(xiàng)葉酸預(yù)防NTDs的大規(guī)模人群干預(yù)試驗(yàn)。對(duì)接受婚前醫(yī)學(xué)檢查或產(chǎn)前檢查的婦女，建議每日增補(bǔ)0.4 mg的單純?nèi)~酸增補(bǔ)劑，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月。共確認(rèn)了247 831名婦女的妊娠結(jié)局和孕期葉酸增補(bǔ)情況。以未服用葉酸增補(bǔ)劑和募集時(shí)妊娠已滿(mǎn)3個(gè)月的婦女作為對(duì)照。在NTDs高發(fā)的北方地區(qū)，服用葉酸組的NTDs發(fā)病率為1.3‰，未服葉酸組為6.5‰，葉酸降低79%的NTDs風(fēng)險(xiǎn)；在南方地區(qū)，服用葉酸組的NTDs發(fā)生率為0.7‰，未服用組為0.8‰，降低16%的NTDs風(fēng)險(xiǎn)。如果將依從性好(實(shí)際服用葉酸片數(shù)>應(yīng)服片數(shù)的80%)組婦女與未服用葉酸組婦女比較，在北方地區(qū)，服用葉酸增補(bǔ)劑可以降低85%的NTDs風(fēng)險(xiǎn)；在南方地區(qū)，可降低41%的NTDs風(fēng)險(xiǎn)^[18]。證明圍受孕期每日增補(bǔ)0.4 mg單純?nèi)~酸可有效降低胎兒NTDs的風(fēng)險(xiǎn)(II-1A)。

八、藥物、疾病與NTDs風(fēng)險(xiǎn)

某些抗驚厥藥，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥；降糖藥，如二甲雙胍；抗癌藥，如甲氨蝶呤；抗菌藥，如柳氮磺胺吡啶和甲氧芐啶；利尿藥，如氨苯蝶啶；降血脂藥，如考來(lái)烯胺，妊娠早期服用會(huì)增加胎兒NTDs的風(fēng)險(xiǎn)^[19-22]。孕前糖尿病增加胎兒NTDs和先天性心臟病等多種先天缺陷的風(fēng)險(xiǎn)^[23-26]，而膳食葉酸攝入量高或增補(bǔ)葉酸，有助于降低婦女生育NTDs患兒的風(fēng)險(xiǎn)^[23,25]。因此，具有上述危險(xiǎn)因素的婦女，應(yīng)在增加膳食葉酸攝入的同時(shí)，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸(II-2A)。婦女肥胖也與胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)升高存在關(guān)聯(lián)性^[27-29]，因此也應(yīng)每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸(II-2A)。

九、葉酸增補(bǔ)劑服用方案與血液葉酸濃度

通過(guò)口服葉酸增補(bǔ)劑提高血液葉酸水平取決于基礎(chǔ)血液葉酸水平、增補(bǔ)劑量和增補(bǔ)時(shí)間。在中國(guó)北方農(nóng)村地區(qū)自然居住非妊娠育齡婦女中所做的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，0.4 mg葉酸，每日1次，服用至3個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度達(dá)到914 nmol/L(880～950 nmol/L)；4 mg葉酸，每日1次，服用至1個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度為866 nmol/L(820～914 nmol/L)，接近906 nmol/L。每日增補(bǔ)0.1 mg葉酸，服用至6個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度仍未達(dá)到906 nmol/L^[30]。該研究證明，每日服用1片0.4 mg葉酸，至少需要服用3個(gè)月，紅細(xì)胞葉酸濃度才能達(dá)到預(yù)防NTDs的有效水平(IA)；每日服用4 mg葉酸，需要服用1個(gè)月以上(IA)。

一項(xiàng)在德國(guó)非妊娠育齡婦女中所做的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每日增補(bǔ)含0.4 mg葉酸的多種微量營(yíng)養(yǎng)素，4周后平均紅細(xì)胞葉酸濃度為805 nmol/L，尚未達(dá)到906 nmol/L；只有每日增補(bǔ)含0.8 mg葉酸的多種微量營(yíng)養(yǎng)素，4周后平均紅細(xì)胞葉酸濃度才能達(dá)到906 nmol/L^[31]。該研究所用多種微量營(yíng)養(yǎng)素內(nèi)所含葉酸為1∶1的合成葉酸與5-甲基四氫葉酸。德國(guó)婦女的基線(xiàn)紅細(xì)胞葉酸濃度高于中國(guó)婦女，表明對(duì)葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較好的婦女，每日增補(bǔ)0.8 mg葉酸，需要增補(bǔ)1個(gè)月的時(shí)間，紅細(xì)胞葉酸濃度才能達(dá)到有效預(yù)防NTDs的水平(IA)。

十、血液葉酸濃度的正常值及葉酸測(cè)定方法

血液葉酸濃度包括血清(血漿)葉酸濃度和紅細(xì)胞葉酸濃度。前者反映近期膳食葉酸攝入量，而紅細(xì)胞葉酸濃度反映近3個(gè)月內(nèi)的膳食葉酸攝入量^[32]。臨床上，血液葉酸濃度的正常值是為預(yù)防巨幼細(xì)胞貧血而制定的，血清葉酸濃度<6.8 nmol/L(<3 ng/ml)或紅細(xì)胞葉酸濃度<226.5 nmol/L(<100 ng/ml)為葉酸缺乏^[7]。當(dāng)用于預(yù)防NTDs時(shí)，紅細(xì)胞葉酸濃度<906 nmol/L(<400 ng/ml)為葉酸缺乏。事實(shí)上，紅細(xì)胞葉酸濃度升高至1292 nmol/L時(shí)NTDs風(fēng)險(xiǎn)更低，但由于觀察人數(shù)少，尚不能將這一濃度作為葉酸缺乏的界值^[15]。有研究建議將1000 nmol/L作為預(yù)防NTDs的“最佳”紅細(xì)胞葉酸濃度^[33]。目前，尚無(wú)針對(duì)預(yù)防NTDs的血清葉酸濃度界值^[7]。在Daly的研究中，血清葉酸濃度16 nmol/L組的NTDs發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為0.9‰，與紅細(xì)胞葉酸濃度906 nmol/L組的NTDs風(fēng)險(xiǎn)0.8‰相似^[15]。同樣，尚未觀察到將NTDs風(fēng)險(xiǎn)降低至最低時(shí)的最高血清葉酸濃度。有研究認(rèn)為，血清葉酸濃度>18.0 nmol/L時(shí)，對(duì)NTDs的預(yù)防作用“最佳”^[34]。

血液葉酸測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)是微生物法，但臨床上多利用葉酸結(jié)合蛋白原理的各種高通量自動(dòng)化檢測(cè)方法，如化學(xué)發(fā)光免疫法或放射性蛋白結(jié)合法。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)發(fā)光免疫法所測(cè)血清葉酸濃度比微生物法低48%，而紅細(xì)胞葉酸濃度則比微生物法高17%^[35]；放射性蛋白結(jié)合法所測(cè)血清葉酸濃度比微生物法低29%^[36]。906 nmol/L的紅細(xì)胞葉酸濃度界值是采用微生物檢測(cè)法確定的，因此，在解讀血液葉酸濃度及應(yīng)用葉酸缺乏界值時(shí)，應(yīng)注意所用的檢測(cè)方法。

十一、含葉酸復(fù)合微量營(yíng)養(yǎng)素

服用含葉酸的多種微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)預(yù)防NTDs也有效，但應(yīng)服用針對(duì)育齡或妊娠婦女的多種微量營(yíng)養(yǎng)素，葉酸含量不低于0.4 mg。多種微量營(yíng)養(yǎng)素內(nèi)的某些其他營(yíng)養(yǎng)素對(duì)預(yù)防NTDs可能也有一定的效果。

1.維生素B₁₂

葉酸和同型半胱氨酸在體內(nèi)的代謝過(guò)程中，需要維生素B₁₂的參與。理論上，維生素B₁₂有助于增加體內(nèi)活性葉酸水平，降低同型半胱氨酸水平，進(jìn)而有利于降低NTDs的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，婦女血漿葉酸水平和維生素B₁₂水平是NTDs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[37]。婦女血清維生素B₁₂水平低于185 pmol/L，生育脊柱裂后代的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍^[38]。NTDs胎兒的羊水內(nèi)維生素B₁₂濃度低于健康胎兒^[39,40]。還有研究發(fā)現(xiàn)，與轉(zhuǎn)鈷胺素II(transcobalamin II)結(jié)合的維生素B₁₂減少，增加NTDs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在增補(bǔ)葉酸的基礎(chǔ)上補(bǔ)充維生素B₁₂，有助于預(yù)防NTDs^[41]。

對(duì)12項(xiàng)葉酸降低同型半胱氨酸的臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析^[42]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在每日增補(bǔ)0.5～5.0 mg葉酸降低血液同型半胱氨酸水平25%的基礎(chǔ)上，每日補(bǔ)充維生素B₁₂ 0.5 mg可進(jìn)一步降低同型半胱氨酸水平7%。因此，同時(shí)增補(bǔ)葉酸與維生素B₁₂可能比單純?cè)鲅a(bǔ)葉酸預(yù)防NTDs的作用更強(qiáng)^[43]。

2.維生素B₆

維生素B₆參與體內(nèi)同型半胱氨酸的代謝，而同型半胱氨酸水平升高與NTDs和多種其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)聯(lián)性。但在對(duì)12項(xiàng)研究進(jìn)行綜合分析后^[42]，未發(fā)現(xiàn)在增補(bǔ)葉酸的基礎(chǔ)上再補(bǔ)充維生素B₆有助于進(jìn)一步降低同型半胱氨酸水平。

英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)預(yù)防NTDs再發(fā)的研究中，所使用的增補(bǔ)劑內(nèi)含維生素B₆ 1.0 mg和5種其他維生素^[16]，但既未發(fā)現(xiàn)多種維生素具有預(yù)防NTDs的作用，也未發(fā)現(xiàn)維生素B₆能夠增強(qiáng)葉酸的作用。因此，尚缺乏增補(bǔ)維生素B₆能夠增強(qiáng)葉酸預(yù)防NTDs作用的直接證據(jù)。

3.其他微量營(yíng)養(yǎng)素

妊娠中后期，隨著胎兒的生長(zhǎng)，對(duì)鐵的需要量增加。而妊娠前和妊娠早期母體適宜的鐵儲(chǔ)備可以降低母親鐵缺乏和貧血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，同時(shí)增補(bǔ)葉酸和鐵既可預(yù)防NTDs，又可預(yù)防貧血。世界衛(wèi)生組織推薦育齡和妊娠婦女同時(shí)增補(bǔ)鐵和葉酸^[44]。

十二、圍受孕期增補(bǔ)葉酸的安全性

增補(bǔ)葉酸的潛在健康危害是科學(xué)界和公眾非常關(guān)心的問(wèn)題，主要有以下幾個(gè)方面。

1.大劑量增補(bǔ)葉酸的安全性

在前述應(yīng)用4 mg葉酸預(yù)防NTDs再發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究中^[16]，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。最近，在英國(guó)完成的一項(xiàng)肌醇預(yù)防NTDs再發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究中，肌醇組和非肌醇組婦女均從妊娠之前開(kāi)始每日服用5 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)^[45]。對(duì)高危婦女，美國(guó)和加拿大等國(guó)家建議每日服用4 mg葉酸；英國(guó)、法國(guó)、西班牙、巴西等國(guó)家以及世界衛(wèi)生組織建議每日服用5 mg葉酸^[46,47]。

有研究人員為25名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(3～5次)伴高同型半胱氨酸血癥，并攜帶MTHFR基因TT純合突變的婦女每日服用15 mg葉酸及750 mg維生素B₆。1個(gè)月后，大多數(shù)婦女的血液同型半胱氨酸濃度降至正常。同型半胱氨酸濃度降至正常后的3個(gè)月內(nèi)，22名婦女懷孕。妊娠滿(mǎn)3個(gè)月后，改服每日5 mg葉酸，并停用維生素B₆。其中2名婦女在妊娠8～16周流產(chǎn)，其余20名婦女懷孕至分娩。共發(fā)生4例早產(chǎn)，其中2例非重度宮內(nèi)發(fā)育遲緩。未發(fā)現(xiàn)母親和胎兒其他不良反應(yīng)^[48]。因此，孕前及孕早期每日服用5 mg葉酸對(duì)具有高危因素的婦女是安全的。

2.掩蓋維生素B₁₂缺乏

由于維生素B₁₂缺乏和葉酸缺乏均可引起巨幼細(xì)胞貧血，增補(bǔ)葉酸可能使因維生素B₁₂缺乏而導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血血常規(guī)得以改善，掩蓋維生素B₁₂缺乏的癥狀，使這些患者不能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，從而使因維生素B₁₂缺乏而導(dǎo)致的神經(jīng)損害進(jìn)行性發(fā)展，甚至加重^[49]。但這種情況只可能出現(xiàn)在長(zhǎng)期、大劑量增補(bǔ)葉酸且維生素B₁₂缺乏的個(gè)體。由于維生素B₁₂缺乏多見(jiàn)于老年人^[50]和嚴(yán)格素食人群^[51]，因而對(duì)短期增補(bǔ)葉酸的育齡婦女造成危害的可能性極小。

3.增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)長(zhǎng)期(3～5年)、大劑量(每日1 mg)增補(bǔ)葉酸預(yù)防結(jié)直腸腺瘤再發(fā)的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，葉酸無(wú)預(yù)防結(jié)直腸腺瘤再發(fā)的作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，增補(bǔ)葉酸可能增加惡性腺瘤、3個(gè)以上腺瘤及除結(jié)直腸癌外的其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)^[52]。隨后，有報(bào)道認(rèn)為，美國(guó)和加拿大分別自1996年和1998年開(kāi)始，結(jié)直腸癌發(fā)病率結(jié)束了之前多年持續(xù)下降趨勢(shì)，轉(zhuǎn)而開(kāi)始上升，認(rèn)為可能與這兩個(gè)國(guó)家實(shí)施葉酸強(qiáng)化面粉有關(guān)(1996年開(kāi)始自愿添加葉酸，1998年強(qiáng)制添加葉酸)^[53]。有研究人員對(duì)這2篇報(bào)道提出了不同的意見(jiàn)^[54,55]，認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果基于的是二次亞組分析，樣本量小，不能排除機(jī)會(huì)的作用；另外，大規(guī)模葉酸強(qiáng)化自1998年1月開(kāi)始，1996年或1998年結(jié)腸癌發(fā)病率的一過(guò)性升高與葉酸強(qiáng)化在時(shí)間上并不一致，且結(jié)直腸癌的死亡率沒(méi)有上升。因此，發(fā)病率的上升可能與結(jié)腸鏡檢查率升高，檢出增多有關(guān)。最近一項(xiàng)Meta分析顯示，增補(bǔ)葉酸與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)性^[56]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癌癥病灶的人來(lái)說(shuō)，增補(bǔ)葉酸具有預(yù)防癌癥的作用；而對(duì)于已患癌者，增補(bǔ)葉酸則可能促進(jìn)癌的進(jìn)展^[57]。

4.增加兒童期哮喘風(fēng)險(xiǎn)

最初，研究人員對(duì)一個(gè)小規(guī)模出生隊(duì)列數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，母親孕晚期(孕30～34周)增補(bǔ)葉酸，后代3.5歲時(shí)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加26%(95%CI:1.08～1.43)^[58]。隨后的報(bào)道結(jié)果并不一致^[59,60]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，母親孕晚期(平均孕35周)血液葉酸水平與哮喘等過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)關(guān)聯(lián)性；相反，母親血液葉酸水平與后代6～7歲時(shí)的哮喘風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)，且呈劑量反應(yīng)關(guān)系^[61]。也有研究顯示，母親孕期每日服用5 mg葉酸^[62]，或孕期總服用劑量>72 mg(相當(dāng)于每日0.4 mg，服用天數(shù)180天以上)與后代哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)聯(lián)性^[63]；而孕期總服用劑量<36 mg(相當(dāng)于每日0.4 mg，服用天數(shù)低于90天)與后代哮喘風(fēng)險(xiǎn)降低存在關(guān)聯(lián)性^[63]。因此，尚無(wú)確鑿證據(jù)表明圍受孕期增補(bǔ)葉酸增加后代哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。

十三、個(gè)性化增補(bǔ)

葉酸代謝通路關(guān)鍵酶(如MTHFR)的基因突變影響葉酸的吸收和代謝^[64]。MTHFR 677位點(diǎn)TT純合突變及血液葉酸濃度低與血液同型半胱氨酸濃度升高有關(guān)^[65,66]，而高同型半胱氨酸血癥增加NTDs及其他多種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)^[67,68]。因此，醫(yī)生可根據(jù)婦女的膳食葉酸攝入量、血液葉酸濃度、血液同型半胱氨酸濃度、葉酸代謝酶關(guān)鍵基因的突變情況、服用藥物情況、慢性病患病情況及備孕時(shí)間長(zhǎng)短等因素，對(duì)葉酸增補(bǔ)劑量和增補(bǔ)期限進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。對(duì)無(wú)NTDs高危因素的婦女，每日增補(bǔ)劑量不宜超過(guò)1.0 mg。

有研究報(bào)道，對(duì)于高同型半胱氨酸血癥并攜帶MTHFR 677位點(diǎn)TT純合突變的婦女，孕前及孕早期葉酸增補(bǔ)劑量每日高達(dá)15 mg^[48]。因此，對(duì)高同型半胱氨酸血癥婦女，建議每日增補(bǔ)至少5 mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考慮受孕，且持續(xù)每日增補(bǔ)5 mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月(II-3A)。

對(duì)預(yù)防神經(jīng)管缺陷而言，增補(bǔ)葉酸至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月已經(jīng)足夠。但由于葉酸對(duì)孕婦或胎兒有其他益處，中國(guó)和國(guó)外的某些學(xué)術(shù)團(tuán)體建議，無(wú)高危因素的婦女可每日增補(bǔ)0.4 mg葉酸至妊娠結(jié)束，甚至持續(xù)整個(gè)哺乳期；對(duì)具有高危因素的婦女，可每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠結(jié)束。醫(yī)生可根據(jù)婦女的具體情況給出妊娠3個(gè)月之后的增補(bǔ)建議。

十四、其他國(guó)家及世界衛(wèi)生組織的相關(guān)建議

針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)或一般風(fēng)險(xiǎn)婦女，大多數(shù)國(guó)家的政府部門(mén)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)推薦的葉酸增補(bǔ)劑量為每日0.4 mg，但美國(guó)預(yù)防服務(wù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(US Preventive Services Task Force) 推薦的劑量為每日0.4～0.8 mg^[69]。開(kāi)始增補(bǔ)時(shí)點(diǎn)從孕前4周～孕前3個(gè)月不等；增補(bǔ)結(jié)束時(shí)點(diǎn)為妊娠8～12周不等。有組織建議增補(bǔ)更長(zhǎng)時(shí)間，如中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食指南(2016)》建議增補(bǔ)葉酸持續(xù)整個(gè)孕期^[70]；加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，增補(bǔ)葉酸持續(xù)整個(gè)孕期，并至產(chǎn)后4～6周，或持續(xù)整個(gè)哺乳期^[71]。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)婦女，英國(guó)^[72]、法國(guó)^[73]等國(guó)家和世界衛(wèi)生組織^[74]建議每日增補(bǔ)5 mg葉酸。每日增補(bǔ)5 mg葉酸的主要考慮是，包括中國(guó)在內(nèi)的很多國(guó)家沒(méi)有4 mg葉酸劑型，而有5 mg劑型。如果每次服用10片0.4 mg葉酸，由此帶來(lái)的不便可能會(huì)影響依從性，花費(fèi)也會(huì)相應(yīng)增加。而就吸收和效果而言，4 mg和5 mg兩種劑量無(wú)明顯差異。高危婦女服用葉酸的結(jié)束時(shí)間為妊娠滿(mǎn)12周或3個(gè)月。同樣，加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，大劑量增補(bǔ)至妊娠滿(mǎn)12周后，每日繼續(xù)增補(bǔ)0.4～1.0 mg至分娩，并可進(jìn)一步增補(bǔ)至產(chǎn)后4～6周或持續(xù)整個(gè)哺乳期^[71]。

值得注意的是，包括美國(guó)、加拿大、智利、澳大利亞等在內(nèi)的87個(gè)國(guó)家和地區(qū)實(shí)施了葉酸強(qiáng)化主糧措施^[75]。澳大利亞婦女從強(qiáng)化面粉內(nèi)每日額外攝取約160 μg葉酸^[76]；美國(guó)婦女從強(qiáng)化面粉內(nèi)每日攝取約200 μg葉酸^[77]。在這些采取葉酸強(qiáng)化主糧措施的國(guó)家，同樣建議可能懷孕的育齡婦女每日服用葉酸增補(bǔ)劑。

十五、健康教育和指導(dǎo)

婦幼保健人員應(yīng)告知備孕及孕早期婦女，每人都有生育NTDs患兒的風(fēng)險(xiǎn)；曾經(jīng)生育過(guò)NTDs患兒的婦女再次妊娠，生育NTDs患兒的風(fēng)險(xiǎn)更高。增補(bǔ)葉酸可有效降低生育NTDs患兒的初發(fā)和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

在建議增補(bǔ)葉酸的同時(shí)，應(yīng)告知育齡婦女多食用富含葉酸的食物，養(yǎng)成健康的生活方式，保持合理體重，預(yù)防孕早期高熱，采取綜合措施，降低胎兒NTDs風(fēng)險(xiǎn)。

有些綜合征或染色體異常也會(huì)表現(xiàn)有NTDs。因此，增補(bǔ)葉酸不能預(yù)防所有的NTDs。如果全程增補(bǔ)葉酸的婦女生育了NTDs患兒，應(yīng)建議其去做遺傳咨詢(xún)，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確病因。

執(zhí)筆：任愛(ài)國(guó)，張雪娟，劉慧姝，朱麗萍，劉凱波，賈艷菊

指南工作組成員(按姓氏筆畫(huà)排序)：

呂康模(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院)

朱麗萍(上海市婦幼保健中心)

任愛(ài)國(guó)(北京大學(xué)生育健康研究所/衛(wèi)生部生育健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

劉凱波(北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京婦幼保健院)

劉慧姝(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)

李進(jìn)華(河北省婦幼保健中心)

李練兵(重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院)

吳青青(北京婦產(chǎn)醫(yī)院)

張雪娟(山西省婦幼保健院)

張　霆(首都兒科研究所)

陳耀勇(廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

賈政軍(湖南省婦幼保健院)

賈艷菊(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

高華方(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所)

龔　波(上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院)

蔡　艷(山東省濟(jì)南市婦幼保健院)

冀小平(內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院)

Guideline for the Prevention of Neural Tube Defects by Periconceptional Folic Acid Supplementation (2017)

The Folic Acid Supplementation Working Group,Birth Defects Prevention and Molecular Genetics Branch,China Maternal and Child Health Association

Key Recommendations

During preconception care or in clinical encounters with women who are capable of becoming pregnant,information on personal medical history,reproduction,family disease history,diet,medication,and lifestyles should be collected.Physical examination and laboratory assessment may also be conducted as necessary.The following recommendations regarding folic acid supplementation should be provided based on the information gathered.

1.Women without known risk factors for neural tube defects should take a daily supplement containing 0.4 mg (II-1A^*) or 0.8 mg (IA) folic acid whenever pregnancy is possible or at least 3 months before pregnancy until the end of the third month of pregnancy.

2.Women with a previous pregnancy affected by a neural tube defect should take 4 mg folic acid daily whenever pregnancy is possible or at least 1 month before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (IA).Because no supplements containing 4 mg folic acid are available,the prescription form of 5 mg folic acid may be used.

3.Women or their partners with a personal neural tube defect,or women whose partners have had a previous pregnancy affected by a neural tube defect should take 4 mg folic acid daily whenever pregnancy is possible or at least 1 month before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (II-2A).Because no supplements containing 4 mg folic acid are available,the prescription form of 5 mg folic acid may be used.

4.Women who have congenital hydrocephaly,congenital heart defects,orofacial clefts,defects of the urinary tract or a positive family history of these defects,or a family history of neural tube defects in first- or second-degree relatives should take a daily supplement containing 0.8 mg to 1.0 mg folic acid whenever pregnancy is possible or at least 3 months before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (II-2A).

5.Women with diabetes or epilepsy,or who are obese,should take a daily supplement containing 0.8 mg to 1.0 mg folic acid whenever pregnancy is possible or at least 3 months before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (II-2A).

6.Women who are taking teratogenic medications,such as carbamazepine,valproic acid,phenytoin,primidone,phenobarbital,metformin,methotrexate,sulfasalazine,triamterene,trimethoprim,and cholestyramine,should take a daily supplement containing 0.8 mg to 1.0 mg folic acid whenever pregnancy is possible or at least 3 months before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (II-2A).

7.Women with gastrointestinal malabsorption conditions should take a daily supplement containing 0.8 mg to 1.0 mg folic acid whenever pregnancy is possible or at least 3 months before pregnancy until the end of the third month of pregnancy (II-2A).

Personalized supplementation

A higher dose or extended use of folic acid supplements may be considered if women 1) live in one of the northern provinces,especially in northern rural areas; 2) have a diet containing inadequate amounts of fresh fruit or vegetables; 3) have a low blood folate concentration; 4) carry a homozygous mutation at the 677 locus of the MTHFR gene; or 5) have a short interval of pre-pregnancy preparation.

Women with hyperhomocysteinemia should take 5 mg folic acid daily until their homocysteine concentration is normalized,and continue through the end of the third month of pregnancy (II-3A).

Comprehensive measures for the prevention of neural tube defects

In addition to taking a folic acid supplement,women should consume a folate-rich diet,adopt healthy lifestyles,and maintain a healthy body weight.These measures help to reduce the risk of fetal neural tube defects as well (II-2A).

^*Quality of evidence and classification of recommendations.

參考文獻(xiàn)

1　中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目管理方案》的通知.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/02c3c3d51117464aa054c08de04b0468.shtml.2009-09-14.

2　Canadian Task Force on Preventive Health C.New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care.CMAJ,2003,169:207-208.

3　Blom HJ,Shaw GM,den Heijer M,et al.Neural tube defects and folate:case far from closed.Nat Rev Neurosci,2006,7:724-731.

4　中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)協(xié)作組.中國(guó)出生缺陷地圖集.成都:成都地圖出版社,1992.

5　Li X,Zhu J,Wang Y,et al.Geographic and urban-rural disparities in the total prevalence of neural tube defects and their subtypes during 2006-2008 in China:a study using the hospital-based birth defects surveillance system.BMC Public Health,2013,13:161.

6　Liu J,Zhang L,Li Z,et al.Prevalence and trend of neural tube defects in five counties in Shanxi province of Northern China,2000 to 2014.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2016,106:267-274.

7　WHO.Guideline:optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for prevention of neural tube defects.Geneva:World Health Organization,2015.

8　Institute of Medicine.Dietary reference intakes for thiamin,riboflavin,niacin,vitamin B6,folate,vitamin B12,pantothenic acid,biotin,and choline.Washington,D.C.:National Academy Press,2000.

9　Zhao Y,Hao L,Zhang L,et al.Plasma folate status and dietary folate intake among Chinese women of childbearing age.Matern Child Nutr,2009,5:104-116.

10　Meng Q,Zhang L,Liu J,et al.Dietary folate intake levels in rural women immediately before pregnancy in Northern China.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2015,103:27-36.

11　Liu J,Gao L,Zhang Y,et al.Plasma folate levels in early to mid pregnancy after a nation-wide folic acid supplementation program in areas with high and low prevalence of neural tube defects in china.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2015,103:501-508.

12　Ma R,Wang L,Jin L,et al.Plasma folate levels and associated factors in women planning to become pregnant in a population with high prevalence of neural tube defects.Birth Defects Res,2017,DOI:10.1002/bdr2.1040.

13　Thompson SJ,Torres ME,Stevenson RE,et al.Periconceptional multivitamin folic acid use,dietary folate,total folate and risk of neural tube defects in South Carolina.Ann Epidemiol,2003,13:412-418.

14　Shaw GM,Schaffer D,Velie EM,et al.Periconceptional vitamin use,dietary folate,and the occurrence of neural tube defects.Epidemiology,1995,6:219-226.

15　Daly LE,Kirke PN,Molloy A,et al.Folate levels and neural tube defects.Implications for prevention.JAMA,1995,274:1698-1702.

16　MRC Vitamin Study Research Group.Prevention of neural tube defects:results of the Medical Research Council Vitamin Study.Lancet,1991,338:131-137.

17　Czeizel AE,Dudás I.Prevention of the First Occurrence of Neural-Tube Defects by Periconceptional Vitamin Supplementation.N Engl J Med,1992,327:1832-1835.

18　Berry RJ,Li Z,Erickson JD,et al.Prevention of neural-tube defects with folic acid in China.China-U.S.Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention.N Engl J Med,1999,341:1485-1490.

19　Lindhout D,Omtzigt JG,Cornel MC.Spectrum of neural-tube defects in 34 infants prenatally exposed to antiepileptic drugs.Neurology,1992,42:111-118.

20　Rosa FW.Spina bifida in infants of women treated with carbamazepine during pregnancy.N Engl J Med,1991,324:674-677.

21　Russell RM,Golner BB,Krasinski SD,et al.Effect of antacid and H2 receptor antagonists on the intestinal absorption of folic acid.J Lab Clin Med,1988,112:458-463.

22　Warkany J.Aminopterin and methotrexate:folic acid deficiency.Teratology,1978,17:353-357.

23　Parker SE,Yazdy MM,Tinker SC,et al.The impact of folic acid intake on the association among diabetes mellitus,obesity,and spina bifida.Am J Obstet Gynecol,2013,209:239.e231-238.

24　Garne E,Loane M,Dolk H,et al.Spectrum of congenital anomalies in pregnancies with pregestational diabetes.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2012,94:134-140.

25　Correa A,Gilboa SM,Botto LD,et al.Lack of periconceptional vitamins or supplements that contain folic acid and diabetes mellitus-associated birth defects.Am J Obstet Gynecol,2012,206:218.e211-213.

26　Ray JG,Vermeulen MJ,Meier C,et al.Risk of congenital anomalies detected during antenatal serum screening in women with pregestational diabetes.QJM,2004,97:651-653.

27　McMahon DM,Liu J,Zhang H,et al.Maternal obesity,folate intake,and neural tube defects in offspring.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2013,97:115-122.

28　Gao LJ,Wang ZP,Lu QB,et al.Maternal overweight and obesity and the risk of neural tube defects:a case-control study in China.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2013,97:161-165.

29　Stothard KJ,Tennant PW,Bell R,et al.Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies:a systematic review and meta-analysis.JAMA,2009,301:636-650.

30　Hao L,Yang QH,Li Z,et al.Folate status and homocysteine response to folic acid doses and withdrawal among young Chinese women in a large-scale randomized double-blind trial.Am J Clin Nutr,2008,88:448-457.

31　Obeid R,Schon C,Wilhelm M,et al.The effectiveness of daily supplementation with 400 or 800 microg/day folate in reaching protective red blood folate concentrations in non-pregnant women:a randomized trial.Eur J Nutr,2017,DOI:10.1007/s00394-017-1461-8.

32　Chanarin I.Folate deficiency.In:Blakley RL,Whitehead VM,eds.Folates and pterins.Volume 3.Nutritional,pharmacological,and physiological aspects.New York:John Wiley & Sons,1986:75-146.

33　Crider KS,Devine O,Hao L,et al.Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects:Bayesian model.BMJ,2014,349:g4554.

34　Obeid R,Koletzko B,Pietrzik K.Critical evaluation of lowering the recommended dietary intake of folate.Clin Nutr,2014,33:252-259.

35　Nakazato M,Maeda T,Emura K,et al.Blood folate concentrations analyzed by microbiological assay and chemiluminescent immunoassay methods.J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo),2012,58:59-62.

36　Pfeiffer CM,Hughes JP,Durazo-Arvizu RA,et al.Changes in measurement procedure from a radioassay to a microbiologic assay necessitate adjustment of serum and RBC folate concentrations in the U.S.population from the NHANES 1988-2010.J Nutr,2012,142:894-900.

37　Kirke PN,Molloy AM,Daly LE,et al.Maternal plasma folate and vitamin B12 are independent risk factors for neural tube defects.QJM,1993,86:703-708.

38　Groenen PM,van Rooij IA,Peer PG,et al.Marginal maternal vitamin B12 status increases the risk of offspring with spina bifida.Am J Obstet Gynecol,2004,191:11-17.

39　Gardiki-Kouidou P,Seller MJ.Amniotic fluid folate,vitamin B12 and transcobalamins in neural tube defects.Clin Genet,1988,33:441-448.

40　Steen MT,Boddie AM,Fisher AJ,et al.Neural-tube defects are associated with low concentrations of cobalamin (vitamin B12) in amniotic fluid.Prenat Diagn,1998,18:545-555.

41　Afman LA,Van Der Put NM,Thomas CM,et al.Reduced vitamin B12 binding by transcobalamin II increases the risk of neural tube defects.QJM,2001,94:159-166.

42　Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration.Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements:meta-analysis of randomised trials.BMJ,1998,316:894-898.

43　Refsum H.Folate,vitamin B12 and homocysteine in relation to birth defects and pregnancy outcome.Br J Nutr,2001,85 Suppl 2:S109-S113.

44　WHO.Guideline:Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women.Geneva:World Health Organization,2012.

45　Greene ND,Leung KY,Gay V,et al.Inositol for the prevention of neural tube defects:a pilot randomised controlled trial.Br J Nutr,2016,115:974-983.

46　Gomes S,Lopes C,Pinto E.Folate and folic acid in the periconceptional period:recommendations from official health organizations in thirty-six countries worldwide and WHO.Public Health Nutr,2016,19:176-189.

47　Cawley S,Mullaney L,McKeating A,et al.A review of European guidelines on periconceptional folic acid supplementation.Eur J Clin Nutr,2016,70:143-154.

48　Quere I,Mercier E,Bellet H,et al.Vitamin supplementation and pregnancy outcome in women with recurrent early pregnancy loss and hyperhomocysteinemia.Fertil Steril,2001,75:823-825.

49　Rush D.Periconceptional folate and neural tube defect.Am J Clin Nutr,1994,59:511S-515S.

50　Lindenbaum J,Rosenberg IH,Wilson PW,et al.Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population.Am J Clin Nutr,1994,60:2-11.

51　Campbell NR.How safe are folic acid supplements? Arch Intern Med,1996,156:1638-1644.

52　Cole BF,Baron JA,Sandler RS,et al.Folic acid for the prevention of colorectal adenomas:a randomized clinical trial.JAMA,2007,297:2351-2359.

53　Mason JB,Dickstein A,Jacques PF,et al.A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important biological principles:a hypothesis.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2007,16:1325-1329.

54　Bayston R,Russell A,Wald NJ,et al.Folic acid fortification and cancer risk.Lancet,2007,370:2004.

55　Bayston R,Russell A,Wald NJ,et al.Folic acid fortification and cancer risk:Authors' reply.Lancet,2008,371:1335-1336.

56　Qin T,Du M,Du H,et al.Folic acid supplements and colorectal cancer risk:meta-analysis of randomized controlled trials.Sci Rep,2015,5:12044.

57　Kim YI.Folate,colorectal carcinogenesis,and DNA methylation:lessons from animal studies.Environ Mol Mutagen,2004,44:10-25.

58　Whitrow MJ,Moore VM,Rumbold AR,et al.Effect of supplemental folic acid in pregnancy on childhood asthma:a prospective birth cohort study.Am J Epidemiol,2009,170:1486-1493.

59　Martinussen MP,Risnes KR,Jacobsen GW,et al.Folic acid supplementation in early pregnancy and asthma in children aged 6 years.Am J Obstet Gynecol,2012,206:72.e71-77.

60　Veeranki SP,Gebretsadik T,Mitchel EF,et al.Maternal Folic Acid Supplementation During Pregnancy and Early Childhood Asthma.Epidemiology,2015,26:934-941.

61　Magdelijns FJ,Mommers M,Penders J,et al.Folic acid use in pregnancy and the development of atopy,asthma,and lung function in childhood.Pediatrics,2011,128:e135-144.

62　Zetstra-van der Woude PA,De Walle HE,Hoek A,et al.Maternal high-dose folic acid during pregnancy and asthma medication in the offspring.Pharmacoepidemiol Drug Saf,2014,23:1059-1065.

63　Yang L,Jiang L,Bi M,et al.High dose of maternal folic acid supplementation is associated to infant asthma.Food Chem Toxicol,2015,75:88-93.

64　Frosst P,Blom HJ,Milos R,et al.A candidate genetic risk factor for vascular disease:a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase.Nat Genet,1995,10:111-113.

65　Jacques PF,Bostom AG,Williams RR,et al.Relation between folate status,a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase,and plasma homocysteine concentrations.Circulation,1996,93:7-9.

66　Crider KS,Zhu JH,Hao L,et al.MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large,population-based,double-blind trial of folic acid supplementation.Am J Clin Nutr,2011,93:1365-1372.

67　Mills JL,McPartlin JM,Kirke PN,et al.Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects.Lancet,1995,345:149-151.

68　Dodds L,Fell DB,Dooley KC,et al.Effect of homocysteine concentration in early pregnancy on gestational hypertensive disorders and other pregnancy outcomes.Clin Chem,2008,54:326-334.

69　Bibbins-Domingo K,Grossman DC,Curry SJ,et al.Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects:US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA,2017,317:183-189.

70　中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食指南2016.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.

71　Wilson RD,Audibert F,Brock JA,et al.Pre-conception Folic Acid and Multivitamin Supplementation for the Primary and Secondary Prevention of Neural Tube Defects and Other Folic Acid-Sensitive Congenital Anomalies.J Obstet Gynaecol Can,2015,37:534-552.

72　National Health Services.Vitamins,supplements and nutrition in pregnancy.http://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/vitamins-minerals-supplements-pregnant.aspx#close.2015-02-03.

73　Goujard J,Robert-Gnansia E.Report on periconceptional supplementation for France.http://www.eurocat-network.eu/content/NTD-Dec2007-France.pdf.2009-02-03.

74　WHO.1.5 Prevention of neural tube defects.Standards for maternal and neonatal care.Geneva:World Health Organization,2006:1-4.

75　Food Fortification Initiative.Global Progress.http://www.ffinetwork.org/global_progress/.2017-05-07.

76　Dugbaza J,Cunningham J.Estimates of total dietary folic Acid intake in the Australian population following mandatory folic Acid fortification of bread.J Nutr Metab,2012,2012:492353.

77　Dwyer JT,Woteki C,Bailey R,et al.Fortification:new findings and implications.Nutr Rev,2014,72:127-141.

Corresponding author:REN Ai-guo (renag@bjmu.edu.cn)

作者單位:中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)出生缺陷防治與分子遺傳分會(huì)

通訊作者：任愛(ài)國(guó)([email protected]) 100191，北京大學(xué)生育健康研究所

(收稿日期：2017-07-13)